介護（介護予防）サービス計画作成関係書類閲覧申請について

「介護サービス計画（ケアプラン）」の作成のため、要介護認定等に関する資料の閲覧または写しの請求をすることができます。

（1）審査会資料

（2）主治医意見書

被保険者本人と介護サービス計画等の作成に関する契約をしている事業所

〈必要書類〉

　（1）介護（介護予防）サービス計画作成関係書類閲覧申請書

　　　必要事項を記入してください。被保険者番号、氏名、生年月日に誤りがある場合は閲覧できません。

　（2）介護支援専門員証および社員証

　（3）契約書　

＜申請書類＞

• 介護（介護予防）サービス計画作成関係書類閲覧申請書
• 介護支援専門員証および社員証の写し
• （介護保険施設のみ）契約書の写し
• 　切手を貼付した返信用封筒

（1）『介護（介護予防）サービス計画作成関係書類閲覧申請書』に必要事項を記入してください。被保険者番号、氏名、生年月日に誤りがある場合は閲覧できません。

（2）受領者本人を確認できる書類（介護支援専門員証および社員証）の写しを同封してください。

（3）切手を貼付し、返信先の住所等を記入した返信用封筒を同封してください。

（1）認定資料の閲覧（提供）について、あらかじめ本人および家族の同意を得てください。

（2）閲覧（提供）した資料について、介護サービス計画作成以外の用途に利用しないでください。

（3）閲覧（提供）した資料について、関係者以外（本人および家族を含む）に提供等しないでください。

（4）閲覧（提供）した資料は複写や複製を行わないでください。