様式第6号(第4条関係)

浄化槽使用廃止届出書
年　　月　　日　　
　松伏町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法施行細則第4条の規定により、次のとおり届け出ます。

施設の種類	単独処理浄化槽　　　　　合併処理浄化槽	
設置場所	　	
使用廃止年月日	年　　　月　　　日	
使用廃止の理由	　	
使用廃止後の廃棄物の措置	　	

備考　施設の種類の欄は、該当する項目を○で囲むこと。