様式第５号（第３条関係）

浄化槽使用再開届出書
年　　月　　日　
　松伏町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽の使用を再開したので、浄化槽施行細則第３条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所	　	
処理の対象	　①し尿のみ　　　　　　②し尿及び雑排水	
使用再開年月日	年　　　月　　　日	
再開の理由	　	
備考　処理の対象の欄は、該当する事項を○で囲むこと。