様式第3号(第2条関係)

浄化槽管理者変更報告書
年　　月　　日　　
　松伏町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽管理者に変更があったので、浄化槽法第10条の2第3項の規定により、次のとおり報告します。

施設の種類	単独処理浄化槽　　　　　合併処理浄化槽	
設置場所	　	
建築物の名称及び種類	名称	　	種類	　	
設置の届出の年月日	年　　　月　　　日	
浄化槽管理者の氏名又は名称	新	　	
	旧	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	

備考　1　この報告書は、浄化槽管理者に変更があった日から30日以内に提出すること。
　　　2　施設の種類の欄は、該当する項目を○で囲むこと。