様式第1号(第2条関係)

浄化槽使用開始報告書
年　　月　　日　　
　松伏町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により、次のとおり報告します。

浄化槽の規模	処理対象人員	人	日平均汚水量	m3／日	
設置場所	　	
建築物の名称及び種類	名称	　	種類	　	
設置の届出の年月日	年　　　月　　　日	
使用開始年月日	年　　　月　　　日	
保守点検業者名及び技術管理者氏名	　	
浄化槽清掃業者	　	

備考　1　この報告書は、当該施設の使用開始の日から30日以内に提出すること。
　　　2　技術管理者は、処理対象人員が501人以上の施設の場合に記入し、技術管理者の資格を証明する書類(修了証書、経歴書及び浄化槽管理士免状の写し)を添付すること。