様式第８号（第１２条関係）

道路占用廃止届

年　　月　　日　　　

　　松伏町長　宛て

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、道路の占用を廃止したので、届け出ます。

記
	
占用の場所	　	
占用の目的	　	
占用の面積	　	
占用の期間	　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　年　　月　　日まで	月間	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号	
原状回復の
完了時期		
占用廃止の時期	　	
占用廃止の理由	　	
道路の復旧方法	　	
占用料	　　　　　×　　　　　円　　　　年月　　　　　　　　　　円	
添付書類	許可書の写し・位置図・平面図（復旧前・復旧後）
断面図（復旧前・復旧後）・現況写真（復旧前・復旧後）	
その他