様式第3号(第5条関係)

松伏町高齢者等配食サービス利用内容変更申請書

年　　月　　日　　
　松伏町長　宛て

利用者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで決定を受けた松伏町高齢者等配食サービスについて、利用内容を下記のとおり変更したいので申請します。

記

利用内容
変更事項
(※)	利用内容の変更
開始希望日	　　　　年　　　月　　　日の分から変更希望	
	配食日等	月	火	水	木	金	週の配食	
		　	　	　	　	　	週　　　回	
	配食の種類	味わい倶楽部　・　配食のふれ愛　・　ワタミの宅食	
(※)　変更を希望しない部分は空白で提出してください

職員記入欄
変更後の費用負担額	１．変更なし

２．１食あたり　　　　　円に変更