様式第1号(第5条関係)

松伏町枝草搬入奨励補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　

松伏町長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　松伏町枝草搬入奨励補助金交付要綱第5条の規定により、枝草搬入奨励補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請(請求)します。
　なお、この要綱の審査のため、同要綱第2条に規定する補助対象者の要件を町が管理する公簿等(住民票及び税務情報)で確認することについて同意します。
搬入日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分	
搬入品目	せん定枝・刈草	
搬入量	積載重量	Kg　	
	空車重量	Kg　	
	正味重量	Kg　	
　交付申請(請求)額	円　　　　　　　　　	
口座振込	振込先	銀行　　　　　　　　　支店	
		信用金庫　　　　　　　支店	
		農協　　　　　　　　　支店	
	受取人	預金種目	普通　　　当座	
		口座番号	　	
		フリガナ	　	
		口座名義	　	
注1　正味重量は、積載重量と空車重量の差を記入すること。
　2　交付申請額は、正味重量に２０円を乗じた額とすること。
　3　裏面に東埼玉資源環境組合の計量伝票の原本を添付すること。