様式第１号の２（第４条関係）

誓　約　書

指定工事店の指定の申請者（法人にあっては代表者及びその役員）は、松伏町排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日
　松伏町長　宛て

　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　営業所又は店舗の名称
                            営業所又は店舗の所在地
                            代表者の役職及び氏名