様式第１号（第４条、第６条関係）
（表）
排水設備指定工事店（新規・継続）指定申請書
年　　月　　日
　松伏町長　　　　宛て
申請者

ふりがな

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　
　松伏町排水設備指定工事店の指定を受けたいので申請します。
申請区分	１　新規　　　　２　継続　　　番号を○で囲んでください。	
所在地	　	
商号又は名称	　	電話番号	　　　（　　）　　　	
		Ｆ Ａ Ｘ	　　　（　　）　　　	
代表者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　　　（　　）　　　	
責任技術者	裏面のとおり	
継続指定の場合	指定年月日	年　　月　　日	指定番号	第　　　　　　号	
	指定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	

（裏）
排水設備工事責任技術者
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
登録番号	号（登録申請中の場合は空欄）	
住所	　	
氏名	　	
兼務状況		
　※　１枚で書ききれない場合は、コピーして記載してください。