様式第４号（第１０条、第１６条関係）

排水設備指定工事店変更届出書

年　　月　　日

　松伏町長　　　　宛て

指定工事店所 　在 　地
商号又は名称
代　 表　 者
電 話 番 号　　　（　　）
　変更内容は、次のとおりです。
指定番号	第号	指定年月日	　　　　年　　月　　日	
届出区分	１　名称又は組織の変更　　　４　代表者の異動
２　店舗の移転　　　　　　　５　責任技術者の異動
３　営業の休止又は廃止　　　６　その他（　　　　　　　　）
※　番号を○で囲んでください。	
変更年月日
（予定）	年　　月　　日	
届出内容	変更前	変更後	
	　	　	
備考	　	受理年月日