様式第1号(第6条関係)

松伏町既存建築物耐震改修補助金交付申請書

年　　月　　日　
　松伏町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　松伏町既存建築物耐震改修補助金交付要綱第6条の規定により、耐震改修補助金の交付を申請します。

建築物概要	所在地	　松伏町	
	用途	　□一戸建て住宅　　　　　　　□兼用住宅	
	構造	　□木造在来工法	
	規模	　地上　　階　・　延床面積　　　　　　　m2	
	建築年月日	　　　　　年　　月	
	耐震診断総合評点	　	
添付書類	　□登記事項証明　　　　　　　　　□固定資産評価証明書
　□その他住宅の所在地、所有者及び建築年を証明する書類
　□耐震診断結果書　　　　　　　　□耐震改修工事計画書
　□耐震改修工事見積書
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	受付欄