様式第6号(第9条関係)
(表)
松伏町既存建築物耐震改修完了報告書

年　　月　　日　
　松伏町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで補助金交付適合通知を受けた耐震改修工事が完了したので、松伏町既存建築物耐震改修補助金交付要綱第9条第1項の規定により報告します。

補助金交付適合通知番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	
建築物概要	所在地	　松伏町	
	用途	　□一戸建て住宅　　　　　　　　□兼用住宅	
	構造	　□木造在来工法	
	規模	　地上　　階　・　延床面積　　　　m2	
	建築年月日	　　　　　年　　月	
添付書類	□　耐震改修工事施工箇所の写真

□　耐震改修工事を行った建設業者の建設業許可書の写し

□　耐震改修工事に係る工事請負契約書の写し

□　耐震改修工事費用内訳書	
　	受付欄	
	　	

(裏)
補強方法及び改修箇所	
1　耐震壁の増設
　　□筋かい設置　　　か所　　□構造用合板設置　　　か所
　　□その他　　　か所(具体的な補強方法　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　金物補強
　　□筋かい　　　か所　　□土台　　　か所　　□柱・はり　　　か所

3　基礎補強
　　□新設　　　m　　□増打ち　　　m　　□べた基礎　　　m2

4　屋根材の葺替え
　　材料：　　　　　　　　　　／　葺替え面積　　　　　　　m2

5　床補強
　　□構造用合板　　　m2　　□火打ちはり　　　か所
　　□その他　　　か所(具体的な補強方法　　　　　　　　　　　　　　　　)

6　劣化度による改修
　　(部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

7　その他の補強方法
　　(部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　(部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　(部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　(部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事施工者の所見	　	
この補強方法及び改修箇所は、事実に相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事施工者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
建設業の許可　大臣・知事(　　　)第　　　　　　　　　　　　　号　
(法人にあっては、その事務所の所在地・名称・代表者氏名)