子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の任意接種にかかった費用の償還払い（助成金交付）について

  

HPVワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えたことにより公費で接種できる機会を逃した方が
定期接種の対象年齢を過ぎた後に任意接種（自費接種）した場合の費用について全額もしくは一部を助成します。

 

希望する方は、以下の項目をよくお読みになり、申請してください。

申請書類に基づき、対象となる方に費用を助成します。

 

 

 

対　　象　

 

次の１～５すべてに該当する方。

 

　 １　令和４年４月１日時点で松伏町に住民登録がある方

 　２　平成９年４月２日～平成１７年４月１日に生まれた女性

 　３　定期接種期間内（高校１年生相当の３月３１日まで）に３回の接種を完了していない方

 　４　１７歳となる年度（高校２年生相当の４月１日）から令和４年３月３１日まで^※に、
　　　　日本国内の医療機関でサーバリックス（２価）またはガーダシル（４価）を実費で接種した方

 　５　償還払いを受けようとする接種回数についてキャッチアップ接種を受けていない方

 

※参考：１７歳となる年度（高校２年生相当の４月１日）から令和４年３月３１日まで
　　　　　・・・任意接種期間

 

 

 

 

申　請　期　限

 

令和７年３月３１日（必着）

 

 

申　請　書　類

 

※１・３・４は必須です。添付が無い場合には交付できませんのでご注意ください。

 

１　ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種費用助成金交付申請書（様式第１号及び別紙）

　　・保健センターにて配布またはダウンロードしてご利用ください。

　　・別紙（２枚目）を含み計２枚あります。
　　　ご自身でプリントアウトする際は、必ず「A4サイズ／片面コピー」で行ってください。

 

２　接種費用の支払いを証明する書類の原本

　　・例）領収書及び明細書、支払証明書など

　　・該当書類が無い場合は、町が定める金額を助成します。

 

３　接種記録が確認できる書類の写し

　　・例）母子健康手帳（「出生証明書」及び「予防接種の記録」欄）、接種済証、
　　　　　接種済の記録がある予診票など

　　・接種記録が無い場合には、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金申請用証明書（様式第２号）」を接種した医療機関で記入してもらい、原本を提出してください。

 

４　被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し

　　・例）申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか１つ

　　・申請者と被接種者が異なる場合には双方のものを添付してください。

 

 

助　成　額

 

町が定める上限額の範囲内で、最大３回分までの接種費用の実費相当額。

なお、接種に要した交通費や宿泊費、様式第２号等の書類発行に要した文書料等は含みません。

 

 

申請先・問合せ先

 

松伏町保健センター　　予防接種担当宛て　　（※平日　８：３０～１７：１５）

　〒３４３－０１１１　　松伏町松伏４２８番地

　TEL　０４８－９９２－３１７０　または　０４８－９９２－３１００（予防接種専用）