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様式第4号(第10条、第16条関係)
排水設備指定工事店変更届出書
年　　月　　日
　松伏町長　　　　宛て
指定工事店所在地
商号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　
　変更内容は、次のとおりです。
指定番号 | 第号 | 指定年月日 | 年　　月　　日

届出区分

1　名称又は組織の変更4　代表者の異動
2　店舗の移転5　責任技術者の異動
3　営業の休止又は廃止6　その他(　　　　　　　　　　　)
※番号を○で囲んでください。

変更年月日
(予定)

年　　月　　日

届出内容 | 変更前 | 変更後

添付書類

1　履歴書
2　住民票の写し
3　登記簿謄本及び定款の写し
4　店舗の位置図及び平面図
5　排水設備工事責任技術者証の写し
6　排水設備指定工事店指定証
7　排水設備指定工事店表示板
8　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※これらのうち、届出内容に関連する書類を添付してください。

備考 | | 受理年月日